Ini Contoh Surat Pernyataan dan Keterangan Sehat KPPS Pemilu 2024

*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak

*Penyakit Menular: ya / tidak

Baca juga: Anggota PPS Toraja Utara Banyak Absen Saat Rapat Koordinasi Perekrutan KPPS, KPU Torut Kecewa

Contoh Surat Pernyataan Sehat KPPS Pemilu 2024

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/………

Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan …………..……… Kelurahan/Desa …………………….… sehat secara Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten/Kota ……

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)

(*)